Afazi, Apraksi, Agnozi
 |
 |
 |
 |
|
aysun 23 Yaşında İstanbul |
Özge 18 Yaşında İzmir |
Pelin 18 Yaşında İzmir |
Güner 18 Yaşında Almanya |
Yazanlar: Sara BAHAR, Edip AKTİN
Bu bölümde önce afazik olmayan bazı konuşma bozukluklarının tanımlanması yapılacak, afaziler daha sonra ele alınacaktır.
1. Mütizm
Uyanık bir hasta konuşma veya ses çıkarma girişiminde bulunmuyorsa bu duruma mütizm adı verilir.Motivasyonel veya psikojen kökenli olabilir. Ağır afazilerde de hastalar hiç konuşmadıkları için benzer bir tablo içinde olabilirler. Bununla beraber afazik hastalar sürekli bir konuşma çabası ve bunun doğurduğu sıkıntı içindedirler. Mütizmde ise bu çaba ve sıkıntı görülmez.
2. Afoni
Hasta ancak fısıltıyla konuşabilir bunun ötesinde ses çıkaramaz. Fakat konuşmasının içeriği normaldir. Ses telleri veya onların motor sinirlerinin hastalığında görülür. Bazen histerik bir belirtidir. Bu son durumda hastanın öksürürken ses çıkarabildiği dikkati çeker.Bazen subkortikal tipte bir afazi,afoni ile başlayabilir.
3. Dizartri
Burada bozukluk hecelerin birbiriyle mafsallanması (artikülasyon) konuşmanın rezonansı ve normal ses tonundaki iniş-çıkış gibi unsurlardadır. Konuşmayla ilgili kasların ve bunların hareket ve koordinasyonunu sağlayan nöral mekanizmaların hastalıklarında görülür. Fonksiyonu bozulan anatomik yapıya göre farklı dizartri tipleri vardır.
a. Piramidal dizartri : Başlıca psödobülber paralizi gibi bilateral piramidal lezyonlarda görülür. Hasta kelimeleri ağzının içinde yuvarlar, net bir şekilde telaffuz edemez. Özellikle b.p gibi dudak d ve t gibi dille ilgili harfleri söylemekte güçlük çeker. Piramida dizartriye hemiparezilerde de rastlanır
b. Ekstrapiramidal Hastalıklarda Dizartri:
Parkinson Hastalığı : Ses tonu düşük, konuşma monotondur; heceler birbirinden ayrılmaz. Bazı hastalar cümlenin sonundaki kelime veya heceleri hızlı bir şekilde tekrar ederler. Buna palilali adı verilir.
Kore ve distonilerde de ağız, dil ve solunum kaslarındaki istemsiz hareketler nedeniyle konuşma dizartrik hal alabilir.
c. Serebellar dizartri :Kesik, kesik vurgulamaların yanlış yerlerde yapıldığı, zaman zaman patlayıcı nitelikte bir konuşma şeklidir. Konuşmayla ilgili kaslardaki asinerjiye bağlıdır. Sarhoş konuşmasına benzetilir. Serebellar sistem hastalıklarında, özellikle mültipl sklerozda, alkol intoksikasyonunda görülür.
d. İkinci motor nöron hastalıkları : Tutulan kas veya kaslara göre konuşmada farklı özellikler görülür. Periferik yüz felçlerinde dudaktaki zaaf nedeniyle hasta b, p gibi harfleri söylemekte güçlük çeker. Dil felçlerinde d, n, s, t gibi harflerin telaffuzu bozulmuştur. Yumuşak damak felçlerinde konuşma genizdendir. Buna rinolali veya nazone konuşma adı verilir.
Motor nöron hastalığında genellikle I. ve II. motor nöron bulguları birlikte bulunur. Hastalığın bülber yerleşimli tiplerinde yutma güçlüğünün yanısıra konuşma da erkenden bozulur. Ses, velum felci nedeniyle nazone bir tonalite alır. Dil hareketlerindeki yetersizlik de konuşma güçlüğünü arttırır. İkinci nöron tipindeki bu kas zaafına piramidal yolların iki taraflı tutulmasının neden olduğu psödobülber tablo da eklenir. Böylece, bir süre sonra hastanın söylediğini anlamak imkansız hale gelir (Bakınız: Felçler Motor Nöron Hastalığı).
e. Myasthenia gravis : Konuşma kaslarındaki yorgunluk nedeniyle dizartri görülür. Konuşma başlangıçta normale yakın olsa bile zamanla bozulduğu dikkati çeker. Tensilon (edrophoium) gibi kısa sürede etkili antikolinesterazların zerki konuşmayı geçici olarak hızla düzeltir.
f. Kas hastalıkları :Yüz kaslarını tutan miyopatilerde de dizartri görülebilir.
AFAZİ
Genel Bilgiler
Normal bir konuşma için kişinin söyleneni anlaması ve düşündüklerini kelimelerle ifade edebilmesi gerekir. Buna okuma ve yazma aracılığıyla yapılan iletişimi de ekleyebilir. Böylece, konuşma sözlü ve yazılı iletişimi kapsayan bir fonksiyondur. Kuşkusuz, bunun için kişinin uyanık, mental durumunun normal, konuşmayı bozacak derecede duyusal veya motor bir yetersizliğinin bulunmaması gereklidir. İşte bütün bu koşulların tam olmasına karın hastanın konuşması bozuksa bu duruma afazi veya disfazi adı verilir.
Serebral hemisferlerden biri konuşma, yazma ve okuma gibi fonksiyonları üstlenmiştir. Bu hemisfere dominan veya major hemisfer denir. Karşı hemisfere ise dominan olmayan (non-dominant) veya minor hemisfer adı verilir. Sağ elini kullananların hemen hepsinde, solakların da büyük bir çoğunluğunda sol hemisfer dominandır.
Kişinin kendi ve çevresindekilerin söyledikleri ile yazılı sözcükleri anlaması konuşmanın duyusal kompanentini oluşturur. Dominan hemisferde bu görevi yüklenen bölge gyrus temporalis superior’un arka bölümünde yeralan Wernicke25 alanıdır. Bu alan işitme korteksinin bitişiğindedir. Yazılı dilin anlaşılması için de yine sol hemisferde gyrus angularis ve gyrus supramarginalis ve bağlantılarının sağlam olması gerekir.
Konuşmanın motor yönü, diğer bir deyişle konuşmanın anlamlı seslere dönüştürülmesi işlevi ise yine sol hemisferde g. frontalis inferior’da yeralan Broca26 alanında gerçekleşir (Şekil 37).
Şekil 37.Konuşma ve praksi ile ilgili korteks alanları.
25. Carl WERNICKE (1848-1904) :Yukarı Silezyada doğdu. Berlinde bir süre nörolog olarak çalıştıktan sonra Breslau Psikiyatri Kliniğinin başına getirildi. Nöroanatomi alanındaki çalışmalarından başka kendi adıyla anılan Polioencephalitis Haemorrhagica Superior’u tarif etmiştir. Fakat Wernicke’yi tanıtan eserlerinin başında yirmi altı yaşında yayınladığı afazi konusundaki kitap gelir. Burada sensoryel afaziyi tanımlamış ve üst temporal girusun arka bölümününün lezyonlarında görüldüğünü ispatlamıştır. Bu bölgeye sonradan Wernicke alanı adı verilmiştir.
Bin dokuzyüz dört yılında bir bisiklet kazası sonunda ölmüştür. 26 Pierre Paul BROCA (1824-1880):Fransız hekimi,uzun yıllar patoloi ve antropoloji ile uğraştı. 1861 yılında Pariste Societe’ d’Antropologie’de yaptığı bir bildiride sol frontal lobun arka-alt bölümünün hastalığında konuşmanın motor yönünün bozulduğunu ortaya koydu. Bu bölgeye daha sonra Broca merkezi adı verilmiştir. Böylece beyin kabuğunun belirli bolgelerinde belirli fonksiyonların yerleştiği fikri büyük destek kazanmış oluyordu. Aslında Broca başlangıçta serebral lokalizasyon fikrinin karşısında idi .Motor afazisi olan bir hastayı Bouillaud (akut mafsal romatizmasına ismini veren Fransız hekimi) ile izlerken Bouillaud’nun hastalığı frontal loba yerleştirme eğilimine karşı çıkıyor ve tartışma uzadıkça uzuyordu. Konuşması sadece “tan” hecesinin tekrarından ibaret olan bu hastaya “Mösyö Tan” adını vermişlerdi. Sonunda Mösyö Tan öldü ve nekropsi bulguları Bouillaud’yu haklı çıkardı. Broca da bundan sonra serebral lokalizasyon kavramının önde gelen savunucularından biri oldu.
Afazi Tipleri
Klinikte en sık görülen afaziler Broca afazisi, Wernicke afazisi ve bunların ikisine ait belirtileri birlikte gösteren total veya global afazidir.
Broca afazisi : Motor afazi veya ekspresiv afazi de denir. Lezyon Broca alanı ve çevresindeki kortikal ve subkortikal yapıları içeren anterior Rolandik yerleşimli bir lezyondur.
Broca afazisine tutuk (non-fluent) afazi adı da verilir. Ağır şekillerinde hasta hiç konuşamaz. Daha hafif şekillerinde birkaç kelime veya grameri eksik olan kısa cümle parçacıkları söyleyebilir. Buna telgraf şeklinde konuşma denir. Bir kısmında dua ve şarkı gibi konuşmanın otomatik yönüyle ilgili beceriler bir ölçüde korunmuş olabilir.
Hasta söyleneni ve yazılanı anlar. Fakat yazı yazması bozulmuştur.
Hasta düşündüğünü söyleyememekten ötürü sıkıntı içindedir. Konuşmaya çalışırken yaptığı yanlışların da farkındadır.
Lezyon motor kortekse yakın olduğundan Broca afazisi çok sık olarak sağ hemiparezi ile birliktedir.
Wernicke afazi : Eskiden sensorel afazi veya reseptiv afazi adı da verilen bu konuşma tipinde lezyon Wernicke alanı civarındadır, yani böyle bir hastada beynin arka bölümünde bir lezyon düşünmelidir.
Bu tip afazinin önde gelen özelliği hastanın söyleneni anlamamasıdır. Bazı kısa emirleri anlayıp yerine getirse bile daha karmaşık, birkaç kademeli emirleri anlamaz. Hasta kendisinden yeni bir şey istendiği zaman yine ilk söylenen şeyi yapar. Bu ilk emre takılma haline perseverasyon denir.
Wernicke afazisi, Broca afazisinin tersine, akıcı (fluent) bir afazidir. Hasta bol ve akıcı bir şekilde konuşur. Fakat başkalarının söylediğini anlamadığı gibi kendi söylediğini de anlamaz. Konuşması anlamsızdır. Bir kelimenin yerine yanlış bir kelime kullanır (verbal parafazi) veya o dilde bulunmayan anlamsız kelimeler icat eder (jargon, neolojizm). Bu konuşma şekli şizofrenlerin konuşmalarını hatırlattığından kişi akıl hastası sanılabilir.
Hasta yazılı metni okuyup anlayamaz. Yazı yazabilir, fakat yazısı konuşması gibi anlamsızdır.Söyleneni tekrarlama ve objeleri adlandırma bozuktur.
Hastalar konuşurken yaptıkları yanlışların farkına varmazlar.
Global afazi: Total afazi adı da verilmektedir. Hastanın anlaması, konuşması, yazması, okuması, söyleneni tekrarlaması ve objeleri adlandırması hep birlikte ve değişik derecelerde bozulmuştur.
Total afazi genellikle a.carotis interna veya a. cerebri media tıkanmaları gibi dominan hemisferde büyük bir alanı içine alan lezyonlarda görülür. Tabloya hemipleji ve hemiparezi de eşlik eder.
İletim afazisi : Kondüksiyon afazisi de denir.Konuşmanın anlama yönü ile ilgili bölgeyi Broca alanı ile birleştiren fasciculus arcuatus adı verilen lif demeti ve anguler girusu içine alan lezyon sonucu ortaya çıkar.
Bu afazi tipinin en önde gelen özelliği söyleneni tekrar etmenin çok bozuk olmasıdır. Buna Wernicke afazisinin bazı unsurları değişik derecelerde eşlik edebilir.Hasta literal parafazik yaklaşımlarla konuştuğu için konuşma tutuktur; ilk bakışta Broca Afazisi ile karıştırılabilir.
ALEKSİ VE AGRAFİ
Bilinci açık bir kişinin bildiği bir dildeki yazıyı okuyamamasına aleksi adı verilir. Aleksi tek başına görülebileceği gibi yazı yazamama hali olan agrafi ile de birlikte olabilir.
AGNOZİ
Kişinin duyusal bir bozukluk olmadan, o duyu aracığıyla öğrendiği birşeyi tanıyamamasına verilen addır. Örneğin elinde hiçbir duyu kusuru olmayan bir kişi gözleri kapalı iken avucuna konan bir kalemi yoklayarak tanıyamazsa bu bir agnozidir. Buna astereognozi denildiği kortikal duyu muayenesi anlatılırken söylenmişti (Bakınız: “Duyu Muayenesi”).
İşitme ve görme duyusuyla ilgili agnoziler klinikte çok seyrek görülür. Kişi zil sesi, otomobil kornası gibi alıştığı sesleri tanımıyorsa işitme agnozisi’nden söz edilir.
Görme agnozisi’nde hasta gördüğü objeyi, renkleri veya önceden bildiği kişilerin yüzlerini tanıyamaz. Bunlara sırasıyla vizüel obje agnozisi, renk agnozisi ve prosopagnozi adı verilir. Bilateral oksipitotemporal lob hastalıklarında görülür.
VÜCUT ŞEMASI BOZUKLUKLARI
Minor hemisferin paryetal lob lezyonlarında hastada vücut şemasına ait bozukluklar görülebilir.
Ototopagnozi : Hasta vücudunun bir yarısını veya bir parçasını tanımaz, kendisinin olduğunu algılamaz. Hatta başkasına ait olduğunu ileri sürebilir.
Anozognozi : Hasta nörolojik defektinin farkında değildir. Örneğin, hemiplejisi olduğunu kabul etmez. Anozognozinin ileri derecede olduğu olgularda kol ve bacağındaki felç somut olarak ortaya konsa bile inkar etmeğe devam eder.
Bu iki tablo hemen daima sol hemiplejili hastalarda görülür. Bir kısmında uzun süre devam eder, hastaların büyük bölümünde ise hemiplejinin ilk birkaçgününden sonra kaybolur.
Gerstmann Sendromu : Major hemisferin paryeto-temporo-oksipital bölgesindeki lezyonlarda görülür. Hasta kendi veya başkasının parmaklarını tanımaz. Örneğin işaret veya yüzük parmağğını seçip göstermesi istendiğinde başaramaz. Buna parmak agnozisi (finger agnosia) adı verilir. Ayrıca sağ–sol dezoriyantasyonu vardır, örneğin sağ veya sol kulağını göstermekte güçlük çeker. Bunlara ek olarak hesap yapması hesap yapması bozulmuştur (akalküli) ve agrafisi vardır.
APRAKSİ
Bilinci yerinde, anlaması normal bir kişinin motor, duyusal ve koordinasyon kusuru olmaksızın bildiği amaçlı bir hareketi yapamamasına apraksi denir. Amaçlı hareket, dominan hemisferin arka yarısı ve özellikle supramarginal girusta tasarlanır. Buradan kalkan lifler sol motor kortekse, presentral girusa varır ve sağ ekstremitelerin praksisini sağlar. Sol presantral girustan hareket eden lifler de corpus callosum yoluyla sağ presantral girusa gider. Bu bölge de sol elin praksisinden sorumludur.
İdeomotor apraksi : Askeri selam vermesi veya burnunu silmesi istendiğinde hasta bu hareketleri yapamaz. Oysa aynı hareketleri otomatik olarak yapabilir.
İdeasyonal apraksi : Hastadan paketinden bir sigara çıkarıp çaktığı bir kibritle yakması istendiğinde bu hareketleri parça parça doğru olarak yerine getirebilir, fakat sıralarında yanlışlıklar yapar.
Konstrüksiyonel apraksi : Hasta bir çiçek resmi çizemez, basit bir Türkiye haritası yapıp bellibaşlı şehirleri yaklaşık olarak yerlerine yerleştiremez, tahta oyuncak bloklarını yanyana getirip istenen şekli yapamaz.
Giyinme apraksisi : Hasta ceketini veya pantalaonunu giymeyi başaramaz, elinde beceriksizce evirir çevirir. Apraksisi olan bir hastanın analiz ve değerlendirilmesi güç bir iştir. Bunun nedenlerinden biri de hastalarda apraksiyle birlikte konuşma kusuru ve/veya diğer yüksek kortikal fonksiyon bozukluklarının da bulunabilmesidir. Praksi kusurlarının anatomik lokalizasyonu da oldukça tartışmalı bir konudur. Russell Brain’e göre sol supramarginal girus hastalığında apraksi iki taraflıdır. Bu bölgeyle sol presantral girus arasındaki lezyonlarda apraksi sağda görülür.Corpus callosum’un ön bölümü ve sağ frontal lobun subkortikal lezyonlarında ise sol ekstremitelerin praksisi bozulur. Giyinme apraksisi genellikle sağ paryetal lob hastalığına bağlıdır. Konstrüksiyonel apraksi her iki paryetal lob hastalığında da ortaya çıkabilir. Apraksilerin beynin lokalize lezyonlarında olduğu gibi yaygın iltihabi ve dejeneratif hastalıklarında da görülebileceği bilinmektedir. Paralizi jenerali ve Alzheimer hastalığını bu arada sayabiliriz.
If you enjoyed this post, please consider to leave a comment or subscribe to the feed and get future articles delivered to your feed reader.
Comments
Henüz yorum yapılmamış.
Yorum yapın